Dichiarazioni Condizioni soggettive e oggettive per l'attribuzione di punteggio
Il sottoscritto/a

in relazione alla propria domanda per l'assegnazione di un alloggio di edilizia residenziale pubblica sovvenzionata (Avviso 2018) DICHIARA sotto la propria personale responsabilità, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni amministrative e della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di affermazioni false o contenenti dati non veritieri, 
DICHIARA
di possedere le condizioni per l'attribuzione di punteggio di seguite evidenziate (barrate con una crocetta apposta all'interno delle parentesi) e corredate dalla documentazione probatoria ove richiesta:
	CONDIZIONI SOGGETTIVE	Non compilare questi riquadri (riservati a Ufficio /Commissione	
1	PUNTEGGIO PER REDDITO ISEE DEL NUCLEO FAMILIARE	Istruttoria	Definitivo	
1.1	ISEE con importo fino a 1 volta e mezzo il limite di un assegno sociale (Euro 8.833,50)
con nucleo familiare fino a 3 componenti                                                                                                        Punti 2 (  )		       	
1.2	ISEE con importo fino a 1 volta e mezzo il limite di un assegno sociale (Euro 8.833,50) 
con nucleo familiare con almeno 4 componenti                                                                                              Punti 3 (  )			
1.3	ISEE con importo fino al limite pari ad un assegno sociale (Euro 5.889,00)
con nucleo familiare fino a 3 componenti                                                                                                        Punti 4 (  )			
1.4	ISEE con importo fino al limite pari ad un assegno sociale (Euro 5.889,00)
con nucleo familiare con almeno 4 componenti                                                                                              Punti 5 (  )			
Note:	
2	PUNTEGGIO PER NUMERO DEI COMPONENTI DEL NUCLEO FAMILIARE CONSOLIDATO ovvero conteggiando esclusivamente i componenti conviventi con il richiedente da almeno due anni antecedenti la data di scadenza dell'Avviso (ovvero almeno dal 21 maggio 2016); non è richiesto il biennio nel caso di incremento naturale della famiglia (nascita, adozione o tutela) intervenuto successivamente alla predetta data			

2.1	 
Nucleo composto da almeno 2 persone                                                                                                          Punti 1,5 (  )			

2.2	
Da 3 a 4 persone                                                                                                                                             Punti 2    (  )			

2.3	
Oltre 4 persone                                                                                                                                                Punti 2,5 (  )			
Note:	
3	PUNTEGGIO PER PRESENZA DI PERSONE ANZIANE (con età superiore ai 65 anni alla scadenza dell'Avviso) nel nucleo familiare del richiedente) - N.B. non cumulabile con la voce 8 ( *)			

3.1	
Almeno un componente anziano                                                                                                                        Punti 2 (  )			

3.2	
Numero 2 o più componenti anziani di cui almeno 1 con età superiore ai 75 anni                                            Punti 3 (  )			
Note:	
4	PUNTEGGIO PER PRESENZA DI UNO O PIÙ PORTATORI DI HANDICAP, certificata dalle competenti autorità, nel nucleo familiare richiedente:
N.B.: Non sono cumulabili tra loro il punteggio assegnato per la Voce 6.3 con la voce 4.2. (**)			
4.1	> Presenza di un componente in possesso del verbale medico - legale di accertamento di invalidità civile pari o superiore al 74% fino al 99% o di Sordità (normativa ex sordomuti) o di Minorazione Visiva che attesti la condizione di cieco ventesimista                                                                                                                                                        Punti 2 (  )			
4.2	> Presenza di un componente minorenne affetto da menomazione di qualsiasi genere
N.B.: non cumulabile con il punteggio assegnato per la voce 6.3 (**)                                                     Punti 3 (  )			
4.3	Presenza di un componente:
^ in I > in Possesso del verbale medico - legale di accertamento di Invalidità Civile non inferiore al 100% o di cecità assoluta oppure
> co  > con riconoscimento situazione di gravità permanente o temporanea, ex art. 3 c. 3 Legge 104/1992 
         oppure
> titolare di indennità di accompagnamento                                                                                                  Punti 3,75 (  )			
4.4	Presenza di due o più componenti disabili appartenenti alle categorie già definite
ai punti 4.1, 4.2, o 4.3                                                                                                                                        Punti 4 (  )			
Note:	
Nato/ a	il

CONDIZIONI SOGGETTIVE	Non compilare questi riquadri (riservati a Ufficio/Commissione)	
	Istruttoria	Definitivo	
5	PUNTEGGIO PER PRESENZA DI MINORI DI ETÀ NON SUPERIORE AI 10 ANNI nel nucleo familiare			

5.1	
1 minore con età fino ai 10 anni                                                                                                                       Punti 1 (  )			

5.2	   2 minori con età fino ai 10 anni                                                                                                                     Punti 1,5 (  )			

5.3	
oltre 2 minori con età fino ai 10 anni                                                                                                                Punti 2 (  )			
Note:	
6	PUNTEGGIO PER NUCLEI FAMILIARI MONOPARENTALI CON MINORI A CARICO
come definiti all'art. 7, lett. d, del Regolamento (***)
N.B. Non sono cumulabili tra loro il punteggio assegnato per la Voce 6.3 con la voce 4.2. (**)			
6.1	Nucleo familiare anagrafico costituito da un genitore e figlio/i minore/i (eventualmente da altri figli maggiorenni del richiedente) nonché dai nonni del minore per il quale viene richiesto lo status di monoparentalità    
                                                                                                                                                                         Punti 2 (  )                                                                             			
6.2	   Nucleo familiare anagrafico costituito da un genitore e figlio/i minore/i nonché eventualmente, da altri figli maggiorenni del richiedente                                                                                                                                                   Punti 3 (  )	

6.3	
   Nei casi di cui alle Voci 6.1 e 6.2 qualora il minore / i minori sia / siano disabile/i
   N.B.: non cumulabile con il punteggio assegnato per la voce 4.2 (**)                                                       Punti 4 (  )                                                                                                                                                        	

	

Note:	
7	NUCLEI FAMILIARI COMPOSTI ESCLUSIVAMENTE DA GIOVANI DI ETÀ NON SUPERIORE A 30 ANNI			
7.1	        Punti 2 (  )			
Note:	
8	NUCLEI FAMILIARI COMPOSTI ESCLUSIVAMENTE DA PERSONE ANZIANE DI ETÀ SUPERIORE A SESSANTACINQUE ANNI, ANCHE SOLI - SINGLE - N.B.: non cumulabile con la voce 3 (*)			

8.1	
Composti da anziano/i esclusivamente con età superiore ai 65 anni                                                              Punti 2 (  )			
8.2	  Composti da anziani di cui almeno uno con età superiore a 75 anni                                                           Punti 3,5 (  )			
Note:	
9	PRESENZA IN GRADUATORIA (riempire gli spazi vuoti e barrare con una crocetta nel caso che ricorre)			
	Il sottoscritto dichiara la propria presenza continuativa nelle graduatorie definitive del Comune di Vallefoglia per l'assegnazione degli alloggi di ERP sovvenzionata a decorrere dall'anno              e pertanto da nr. anni        	 decorrenti (a ritroso) dal giorno di pubblicazione dell'Avviso emanato il 06.04.2018 a nome: 
(  ) del/della sottoscritto/a ovvero in caso di decesso del richiedente originario: 
(  ) del coniuge o convivente more uxorio 
Sig./sig.ra ____________________________	
ovvero
( ) del figlio/a Sig./sig.ra	 
(0,5 punti per anno per un massimo di 10 anni) (considerando per intero le frazioni di anno uguali o superiori a 180 giorni e non conteggiando quelle inferiori)                                                                                                          Punti (         )			
Non compilare questo riquadro (Verifica d'ufficio): 
Presente in graduatoria definitiva in maniera continuativa dal …..……………………. a nome
(  ) del richiedente ovvero (  ) del coniuge / convivente Sig./Sig.ra	
    (  ) del figlio/a Sig./Sig.ra	………………….	
10	RESIDENZA CONTINUATIVA NEL COMUNE DI VALLEFOGLIA			
	Il sottoscritto dichiara di essere residente in maniera continuativa nel Comune di Vallefoglia dal                     e pertanto da nr. anni                	 decorrenti (a ritroso) dal giorno di pubblicazione dell'Avviso emanato il 06.04.2018
(0,25 punti per ogni anno superiore al quinto fino al quindicesimo (considerando per intero le frazioni di anno uguali o superiori a 180 giorni e non conteggiando quelle inferiori)                                                                           Punti (       )			
Non compilare questo riquadro (verifica d'ufficio): Richiedente residente in maniera continuativa del Comune di Vallefoglia dal		

Condizioni soggettive tot. Punti    (________________)
Note per la compilazione - Condizioni soggettive
* Non sono cumulatoli tra loro i punteggi di cui alle Voci 3) ed 8).
**Non sono cumulabili tra loro il punteggio assegnato per la Voce 6.3 con la voce 4.2;
*** (Art. 7, c. 1°, lett. d): nucleo familiare monoparentale)

PARTE RISERVATA AI NUCLEI RESIDENTI IN ALLOGGI IMPROPRI, ANTIGIENICI, INADEGUATI
Il punteggio per abitazione in un alloggio "Improprio" o "antigienico" o "inadeguato" può essere attribuito esclusivamente qualora tale condizione sussista da almeno due anni alla data di pubblicazione dell'Avviso pubblico, pertanto coloro che richiedano tale punteggio devono fornire le seguenti informazioni:
N.B. per le abitazioni non ubicate nel territorio di Vallefoglia, è obbligatorio allegare la planimetria catastale
B	                                  CONDIZIONI OGGETTIVE	Non compilare 
questi riquadri 
(riservati a Ufficio o 
Commissione)	
		Istruttoria	istruttoria	
	Il sottoscritto dichiara che l'alloggio di abitazione, già indicato nella domanda quale alloggio di residenza è distinto a catasto come segue:
Comune censuario                                              foglio                      nr               , particella / mappale,                                                                                                              ___________________subalterno                                    , Cat                         , Consistenza (Vani)  _______________                     
Mq ____________                           
Il predetto alloggio è:
     IMPROPRIO(*) per le seguenti motivazioni ______________________________________________________                                                                                                             
     ANTIGIENICO (*) (allega certificato dell'ASUR Area Vasta 1 attestante l'antigienicità o richiesta di      sopralluogo)
INADEGUATO (**) tenuto conto della superficie utile calpestabile dell'alloggio rispetto al numero dei                  componenti del nucleo familiare nello stesso periodo
La seguente parte è riservata ai nuclei che abbiano cambiato residenza anagrafica nel biennio  22 maggio 2016 – 21 maggio 2018.
Il sottoscritto dichiara che 22 maggio 2016 – 21 maggio 2018 oltre all'alloggio già sopra indicato, è stato residente presso le seguenti abitazioni: 
Prima abitazione:
presso il Comune di ________________________ Via ______________________________ nr ______ interno ______ distinta a catasto come segue:
Comune censuario ____________________ foglio nr _________ particella/mappale ________, subalterno ___________, Cat _________, Consistenza (Vani) ___________ mq ____________	
Il predetto alloggio era:
    IMPROPRIO(*) per le seguenti motivazioni ________________________________________________________________
    ANTIGIENICO (*) (allega certificato dell'ASUR  Area Vasta 1 attestante l'antigienicità o richiesta di sopralluogo)
    INADEGUATO (**) tenuto conto della superficie utile calpestabile dell'alloggio rispetto al numero dei componenti del nucleo familiare nello stesso periodo
Seconda abitazione:
presso il Comune di ________________________ Via ______________________________ nr ______ interno ______ distinta a catasto come segue:
Comune censuario ____________________ foglio nr _________ particella/mappale ________, subalterno ______________, Cat _________, Consistenza (Vani) ___________ mq ____________
Il predetto alloggio è:
    IMPROPRIO(*) per le seguenti motivazioni

    ANTIGIENICO (*) (allega certificato dell'ASUR  Area Vasta 1 attestante l'antigienicità o richiesta di sopralluogo) 
INADEGUATO (**) tenuto conto della superficie utile calpestabile dell'alloggio rispetto al numero dei componenti del nucleo familiare nello stesso periodo
			
B.1	Alloggio improprio                                                                                                                                           Punti 4 (   )			
B.2	Alloggio antigienico                                                                                                                                         Punti 1 (   )			
B.3	Alloggio inadeguato                                                                                                                                         Punti 1 (   )			
Note: 

PARTE RISERVATA AI NUCLEI RESIDENTI IN ALLOGGI NON ACCESSIBILI O PROCURATI, O CHE DEBBANO RILASCIARE L'ALLOGGIO PER SFRATTO NON INTIMATO PER INADEMPIENZA CONTRATTUALE OPPURE PER ORDINANZA DI SGOMBERO O PER ORDINE DEL GIUDICE

CONDIZIONI OGGETTIVE	Non compilare questi riquadri (riservati a Ufficio/Commissione)	
	Istruttoria	Istruttoria	
B
3bis	ABITAZIONE A TITOLO LOCATIVO IN ALLOGGIO NON ACCESSIBILE, AI SENSI DELLA NORMATIVA VIGENTE IN MATERIA DI BARRIERE ARCHITETTONICHE, da parte di un portatore di handicap che necessita per cause non transitorie, dell'ausilio della sedia a ruote. 
(Allega Attestazione di un struttura sanitaria pubblica comprovante la necessità, per cause non transitorie, dell'ausilio della sedia a rotelle; la condizione oggettiva dell'alloggio deve essere attestata dell'Ufficio Tecnico comunale) 
                                                                                                                                                                   Punti 2 (  )			
Note:			
B.4
(**)	SISTEMAZIONE IN LOCALI PROCURATI A TITOLO PRECARIO DA ORGANI PREPOSTI ALL'ASSISTENZA PUBBLICA
(Allega Copia provvedimento dell'Autorità di Assistenza Pubblica che ha disposto il collocamento in alloggio procurato;                                                                                                                                                   Punti 3 (  )			
Note:			
B5a1	a seguito di provvedimento esecutivo di rilascio non intimato per inadempienza contrattuale con rilascio ________________	
(Allega Copia provvedimento)	entro un anno dalla data di scadenza dell'Avviso Pubblico 
                                                                      Punti 4 (  )			
B5a2		oltre un anno dalla data di scadenza dell'Avviso Pubblico 
                                                                      Punti 2 (  )			
B5b1	a seguito di verbale esecutivo di conciliazione giudiziaria con rilascio ______________________
(Allega Copia Verbale )	entro un anno dalla data di scadenza dell'Avviso Pubblico 
                                                                      Punti 3 (  ) 			
B5b2		oltre un anno dalla data di scadenza dell'Avviso 
                                                                      Punti 2 (  )			
B5c	a seguito di ordinanza di sgombero (Allega Copia Ordinanza) 
                                                                                                                                                                   Punti 4 (  )			
B5d	a seguito di sentenza del tribunale che sancisca la separazione tra coniugi e l'assegnatario sia la parte soccombente (ex art. 20-septies, co. 2 L.R. n. 36/05) 
                                                                                                                                                                    Punti 2 (  )			
Note:			

                                                                                                                     Condizioni oggettive Tot. Punti  (___________________	)
TOTALE PUNTI  (____________             )
Allega fotocopia documento di identità in corso di validità 

Vallefoglia lì						FIRMA DEL DICHIARANTE

                                                                                                                                          __________________________________

Parte da compilare, in alternativa alla fotocopia del documento:
       La firma del dichiarante viene apposta davanti al dipendente addetto alla ricezione, senza autenticazione della sottoscrizione
Vallefoglia, lì	Il/La Dipendente	
Note per la compilazione - Condizioni oggettive:
Non sono cumulabili tra loro i punteggi di cui alle Voci B.1), B.2), B.3), e B.4) - fa eccezione la Voce B3-bis.
(*) Le dichiarazioni di alloggio improprio e antigienico, vanno documentate da allegato certificato rilasciato dalle P.A. competenti in materia; ai sensi del comma 4°, art. 18 del Regolamento, viene attribuito il relativo punteggio, purché l'aspirante assegnatario produca la necessaria documentazione attestante la sussistenza di dette condizioni alla data di scadenza del Bando, entro e non oltre il termine di 15 giorni previsto per la presentazione delle osservazioni alla graduatoria provvisoria.
(**) Per la definizione di alloggio "inadeguato" Vedi art. 4 del Regolamento nella “Legenda normativa” allegata all’Avviso.

FILE: Mod 3 Vallefoglia 2018